病名略語でレセプトチェックしよう

返戻三原則と審査機関が一方的に査定・減点できる根拠

返戻三原則

1.一概に審査決定することが困難な事例で、診療内容から判断して保険医療機関に症状詳記を求める必要があると思われる事例。
2.明らかに傷病名の記載が漏れている事例(当該明細書に記載された診療行為の大部分を査定することとなる場合に限る。)
3.包括点数(まるめ)を算定している事例で、査定することによって出来高部分の算定が発生する事例。

社会保険支払基金や国民健康保険団体連合会は

審査の基本方針】

【昭和33年12月4日保発第71号(厚生省保険局長から理事長あて通知)】(抜粋)
・保険医療機関等から提出された明細書に記載されている事項につき、書面審査を基調として、その請求内容が療養担当規則に合致しているか、請求点数が診療報酬の算定方法に照らし、誤りがないかを検討し、適正な診療報酬額を審査算定するもの。
診療行為の種類、回数又は実施量等については、療養担当規則に照らして不当と認められる部分につき減点査定すべきは当然。
・審査上特に疑義を生じた場合においては、当該保険医療機関に照会、返戻する等は差し支えない。

として当たられています。
基本方針が策定されたのはS33だとすると、誰も覆せなかったのですから、査定には病院は従うしかないといえます。

返戻があった後、
異議が有る場合再審査に提出する期限は、社会保険審査に関するQ&Aにもあるとおり6ヶ月です。

審査機関は、
漫然と繰り返す返戻の抑制
症状詳記を求める事例等が繰り返される保険医療機関に対する改善要請の徹底に力を入れています。

すなわち、審査機関が症状詳記を書いてくださいと言わないといけないような事例は結果的には査定対象ということです。
例外は認めないということですね。

ですが、酸素飽和度測定や呼吸心拍監視を一律半分に査定するだとか、 算定ルール等、明らかに査定となる事例の返戻の廃止(文書連絡)というくせに、 疑義解釈資料を添付してくれないのもすごくサービスが悪いです。

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