病名略語でレセプトチェックしよう

返戻は原則次月までに審査決定。返事がなければOK,査定する場合は再審査結果に載せる

返戻、増減点連絡書の処理は、適当な病院が多いです。
ほとんどの総合病院などの役職者、主任、係長、課長、部長のクラスでも医療事務にちゃんと従事したことがある人はほとんどいません。これを頑張ったところで何も評価されません。ただ、大量に時間を消費するだけです。まあデータ化は重要なんですが、評価されないのにやる理由ってあるんでしょうか。私はできる範囲内で行っていますが、評価もないし給与にも反映しないし、逆にマイナス評価されています。まあ無駄です。
なぜなら、結局は支払基金の考えを変えることはできないし、減点や査定を取り戻すには多大な時間と労力がかかり、万が一取り返したとしても、同じ査定をまたしてくるので、結局は支払基金の減点・査定ルールに従わなくてはならず、確実に徒労に終わる。すなわち、なにもしない病院が多いです。
ですが、神経質な医者がいる病院では、返戻、増減点連絡書の処理方法は知っておかないと継続して働けません。

返戻は原則次月までに決定。返事がなければOK,査定する場合は再審査結果に載せる

返戻は
表紙のついた(再審査返戻内訳書など)があるもの。
症状詳記を書いてくださいなどの依頼文があり、それに対し回答する。

返事は、原則、次月までに決定される。
査定されるものしか返事はない。
返事がないということは審査が通ったということ。

基本的に返戻でちゃんとした回答があれば査定することはない。
支払基金は通ったが、保険者にて後日同内容で査定されることはある。

返戻で改善されないものは、増減点連絡書に移行する

一般的に審査機関はは増減点連絡表で査定する。

返戻でくるものは病院に指摘している
同じ内容の返戻が何度もあり、病院が改善しない場合は、
次は増減点連絡書での査定に移る。

査定のイメージ(減点は増減点連絡書で行われる)

増減点連絡書で例えば、
関節滑膜切除術(手)<[手関節]>が査定されたとする。
これば主手術の別皮切、併算定のものだった。

1.これをなにもしなければ放置で減点
2.異論があれば再審査に出す
      2-1 認められれば復点
      2-2 認められなければ減点
         →再々審査に出すか、面談か等

査定・減点に対し再審査に出さなければ、異論なしということで減点される。
再審査で認められなければ、審査結果を受け入れるということになる。

医師によっては、増減点結果に出るだけで怒る医者もいる

査定される通知を受けて、反論がないということは、病院が違法請求していると認めるということかという。
保険診療で認められない医療行為を行っているのかというが、以前も書いたけど、 保険診療で査定される傾向のある過剰な診療は医者は患者を助けたい一心で医療行為を行った結果、過剰診療に繋がるというのがある。
別に、本当に過剰請求したいだけの医者もいる。
クリニックだと点数は自分の収入とイコールだし、勤務医は手術に対しマージンを貰っている医者は手術を別皮切で併算定したがる。
誰も真実は言わないのが大人社会。

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