病名略語でレセプトチェックしよう

レセプト傷病名の決め方

結論を言うと、レセプトの傷病名の決め方とは、もっとも医療資源を投入した病名です。
つまり最もお金がかかった医療行為の原因になる病気を主病名にもってこればいいのです。
私はDPCを経験したことが無いので、DPCの病名の付け方は将来書こうと思います。

外来や出来高の病院では、医者の診断名を主訴にします。 つまりSOAPのAの部分ですね。
ここまでが普通に考えた決め方です。

もっとも医療資源を投入した病名とは現実の病名とは違う場合もある

もうひとつ考えるのは、最も強い薬に合わせた病名です。
もっとも強い薬や点滴っていうのは大抵薬価が高いので、無視できません。

強い抗生剤が出ているときは、その抗生剤の効能にある病名をつけなければならないし、 抗生剤どれが効くかわから無いから適当に出した場合でも、急性上気道炎では査定されるかもしれません。
(例えばゾシン、だとか)

限局性腹膜炎だとか、胆のう炎だとかちょっと重い病気でないと、行った医療行為が正しいと証明できませんよね。
もしただの風邪なのに抗生剤を何日も点滴したり、入院治療したりしてしまったら、 病院のボッタクリ、いわゆる過剰診療だということでしょう。
(認知症などの老人の気管支炎などは誤嚥性肺炎など死につながる病気なので話は別ですが。)

つまり、重い病名をつけると、検査や薬がいっぱい算定できる

本当は風邪とよくわからない腹痛だったが、それは誰にもいわない医者の心の中だけにある。 だって、レセプトが出されて監査される頃には、もう患者の病気は治っているだろうし 画像に移っていなくとも、問診から臨床経験から出た病名だから。
医療事務の私は医者をこう見ています。

このわからない場合もわかると言い張るというか、心理的なブラフ(はったり)、 そのために医者と言うはプライドがより高くなっているのかもしれません。(間違う事は許されないから)
患者の印象、および洗脳は大事なことですから。言わば占い師のコールドリーディングです。

病名は主訴から導き出されるわけで、主訴が重大な病気の疑いほど検査が多く算定できる

過剰検査の場合だと、主病名+主訴をつけたりします。
つまり、ただの咳し過ぎで肋軟骨炎で、シップが出たりします。
ですが病院に受診した理由は胸痛+呼吸苦でした。

年齢や体質を考えると、 採血で心筋梗塞やCTで気胸などの除外が必要。
つまり、肋軟骨炎なのに採血で入院セット(感染症セット)や心筋トロポニン、CTなどの検査をしてしまったわけです。
だって、万が一重大な病気を見落として、患者が死んだり、後日病気が発見されたら医療ミスに繋がりますから。

決め方の例ですが、
肋軟骨炎 主病名
心筋梗塞の疑い

だと心もとないので、

肋軟骨炎 主病名
胸部痛 中止
心筋梗塞の疑い
気胸の疑い

としたりします。

傷病名に対し行った医療行為が正当だとたった1枚で証明するがレセプト

つまり、レセプト(診療報酬明細書)とは、傷病名に対し病院が行った医療行為が、正当なものであると言う証拠のひとつだと考えれば、医療事務は作成しやすいと思います。
こういう病気なのでこれだけ医療費がかかりました。こういう病気の可能性があったので多額な検査を必要がありました。
もし、上記を証明せずに高額な医療費をレセプトに乗せてしまえば、査定されたり、過剰診療だと審査が入るかもしれないと言うことです。
レセプトを厚生労働省などはチェックし、医療費を払っているのですから、重要なポイントを抑えていればいいと思います。

このレセプト算定で、病院が利益を上げるために戦略的に算定するのが、当HPのコンテンツである、
病院の売り上げアップのレセプト医療事務向けレセプト算定技術というわけです。