病名略語でレセプトチェックしよう

二重カルテとは?

二重カルテとは、同じ生年月日で同じ名前の患者のカルテが重複して2つ、2つ以上存在してしまうことです。
カルテと言うのは、1患者1カルテが原則です。
二重になった場合、ID3000に3年前の検査やカルテ記載があったとしても、ID8000のカルテでは3年前のカルテが記載されていないというわけです。
3年前の検査が無かったことになってしまう恐れがあるわけです。
患者の病気の情報は唯一1冊のカルテに記載されていることが大前提です。

カルテは法律上、最終の診察から5年の保存を義務付けられています。
カルテは、5年保管するとそれ以前は捨てていいですというわけです。

二重カルテのイメージ

カルテの患者番号は初めて病院に来たときに作られます

カルテというのは、新患の状態に新しい番号が割り振られます。
新患というのは、初めて病院に受診に来たときに作られます。
この患者IDというのが、あなたの識別番号になるのです。

カルテは法律で改ざんが法的に罰せられるのに対し、患者情報に情報の改ざんは法的に罰せられない

電子カルテ病院は患者マスターにカルテが紐付けされています。
それに対し、紙カルテ病院では、患者IDの来院暦などが、オーダリング、レセコンのパソコンに保管されています。

パソコンのデータ保持に対しては、
カルテに対し、真正性、見読性、保存性の法的整備がなされているだけで、
患者情報やオーダリング、レセコンの情報の法的整備はされていません。
つまり患者情報は改ざんしても法的に罰せられません。

二重カルテ発生の主な原因

二重カルテが発生してしまう主な原因として、

などがあげられます。

病院での患者情報と言うのは、患者マスターと呼ばれるソフトによって管理されています。
受付の事務員が患者からの情報を間違って入力したり検索結果でうまくだせなかったりすると、
人的なミスとして、二重カルテが発生するわけです。

前回カルテが見つからないときの対処方法

あずさ2号みたいですが、あながち間違いじゃありません。
カルテは唯一無二の存在なので、万が一無くなったとき、見つからなくても、何日かけてでも必ず見つけ出さなくてはなりません。
それがカルテを保存する義務です。

義務を全うできない病院は、厚生労働省から「保険診療機能を剥奪」されても文句はいえません。

カルテを探すのが面倒で、カルテが見つからないのでわざとカルテを重複させることがあります。
これを2号カルテといいます。2号カルテでは、新患ではないので新しくIDを取得しません
この場合、患者のIDのまま新しいカルテを作り、カルテを紛失したであろう日付を詳細欄に書いておき、暇なときに探します。

つまり、患者番号3000の2号を患者番号8000で作るのではなく、患者番号3000-2としてつくるのです。
でないと昔の診療録を紛失してしまう原因になりますから。

医療事務が故意に紛失するカルテも存在する。

悪質な二重カルテというのも存在します。
善良な人間であれば夢にも思わないことを、悪質な人間は行いますよね。
これが悪質な人間の性なんですが。

郵便局員が、配達するべき郵便を川に捨てるだとかニュースになりました。
これが病院でも行われていると言う事実もあるでしょう。
私がたまたま発見したことのある、
巧妙な二重カルテの証拠隠滅方法を、また後日記事として記載しようかなと思います。

医療ミスを誘発させる医療ドラマのネタになるかもしれません。