病名略語でレセプトチェックしよう

透析医療事務の診療報酬算定豆知識

医療事務向け、初めての透析係。
医療事務初心者が、先輩に聞きにくい豆知識をまとめました。
透析は診療点数も高く、安定収入が見込まれるため人気がありますが、患者の身体的精神的負担は大きいです。当たり前です。

特に、透析係で一番大変なのはレセプトではなく、導入時の特定疾病、身体障害の申請や、毎月の医療費請求と、保険証確認、更生医療の確認と更新、身体障害者申請です。
透析患者は本人で出来ない人、家族が役所に行けない人も多く、医療事務が代わりに申請の代行をすることは日常茶飯事です。
誰も手伝ってくれませんので上記は常識として知っておくといいでしょう。

透析医療事務の診療報酬算定豆知識

短期間離脱の除水は人工腎臓その他ではない

短期間離脱の除水は人工腎臓その他ではない?
透析短期間で離脱(1か月以内?)する場合は、特定疾病を申請する必要はない。
導入期加算は一般的に、安定した透析1か月以上を指す(慢性医事透析は3カ月以上の安定した透析を指す)
ため、導入気加算を算定しないということになれば、 人工腎臓その他ではないでいいと思われる。
ただ、文献は見つからないため、返戻があれば訂正します。

透析時の40番でのペンレス使用1回につき2枚は認められる

透析時の40番でのペンレス使用1回につき2枚は認められるという見解。
必要理由のコメントで3枚までは認められると思います。

慢性維持透析患者外来医学管理料は、透析を一時離脱すると算定できない

B001 15 慢性維持透析患者外来医学管理料は、透析を一時離脱すると算定できない。
慢性維持透析は、透析後3カ月以上経過し、安定した患者のことを言う。
参考1

腹膜透析から慢性血液透析に移行でも逆でも導入初期加算を算定

腹膜透析から慢性血液透析に移行したら、導入初期加算を算定できる。
反対に血液透析から腹膜透析に移行でも初期加算を算定できる。
参考2

人工腎臓を算定しないと丸長対象にはならない

入院で丸長は医療費上限1万円か2万円だが、 透析患者が透析拒否して丸1カ月人工腎臓を算定しないと丸長対象にはならない。
ただし、透析を行っている施設で、白内障手術など短期間の入院で透析がない場合、その旨のコメントがあれば丸長扱いになる。
参考3

導入初期加算はECUM開始日から

ECUM開始から引き続き慢性維持血液透析になった場合、導入初期加算はECUM開始日からになります。
慢性維持透析患者外来医学管理料の算定も、ECUM導入後の3カ月以降からとなります。
参考4

人工腎臓は生活保護で請求できないため、厚生医療の申請が必要。

人工透析の計算で更生医療15と生活保護12に分ける
慢性維持透析(人工腎臓)は生活保護で請求できないため、厚生医療の申請が必要。
(生活保護に特定疾病の申請はない)

短期間で離脱した場合は丸長を申請しなくていい

維持透析の導入。社保国保の保険使用時、 慢性維持透析は、必ず丸長(特定疾病)の申請が必要。
ただし、短期間で離脱した場合は丸長を申請しなくていい。

特定疾病の申請と同時に、身体障害者手帳(腎機能障害)の申請をした方がいい

特定疾病の申請と同時に、身体障害者手帳(腎機能障害)の申請をした方がいい。
腎機能障害1級と4級の基準は覚えておいた方がいい。
状態が悪ければ、透析導入と同時に身体障害者腎機能障害1級を申請できる。
(身体障害者1級になれば、医療費の月額は1000円になります。)
たまにあるのが、前医で取得するのを忘れて、転院した時、この人1級相当なのに未申請!と言われることです。

特に奈良県は、維持透析導入時の身体障害者の申請は必須です。
なぜなら、維持透析1年を超えると全員1級になれるからです。
身体障害者で腎機能障害は特別級、特例級の1級がある。1年間透析が条件。奈良のみ

更生医療は入外合算 丸長は入外共通ではない

そして、
更生医療は入外合算だが、
丸長は入外共通ではない

透析の機械は医療機器安全管理料の対象にならない

他にも、透析の機械は医療機器安全管理料の対象にならないとのことです。
参考5

昔の参考資料

参考:http://www.touseki-ikai.or.jp/htm/05_publish/dld_doc_public/no_23-3.pdf

1.「維持透析をしていた方が,一時透析を離脱して再度透析を開始した場合, 慢透(慢性透析維持管理料) は再開してすぐ算定可能でしょうか?」

慢透 は,導入後 3カ月以上経過し,安定した患者で,定期的に透析を必要とする患者に算定するとなっています。
離脱できた維持透析中は請求できない。

2.CAPD(腹膜透析)をやっていた方が,血液透析に導入された場合に,血液透析の導入加算がとれるか否か,また反対に血液透析をずっとやってきた方が、 CAPDに導入された場合に CAPDの導入加算がとれるかどうかについて聞いたところ,とれないと審査しておられる県は少数で,とっていいですよと審査しておられる県のほうが多かった

3.「更生医療もなく,身体障害の証書も持っていない丸長のみの方が,同月で外来では透析をしていたが、 入院になってから患者が勝手に透析を中断した場合,入院は透析がないため丸長扱いにはならないのでしょうか?」

同一レセプトに透析がない場合は、丸長での請求はしていないようです。
ただし透析を行っている施設で、白内障手術などの短期入院で透析を伴わないレセプトでは,その旨のコメントがあれば丸長扱いになるようです。

4. ECUM(除水イーカムは透析で算定していいことになっています)を2〜3回していて、同月内に血液透析を開始した場合, 導入期加算は血液透析を開始した時から1カ月算定して良いでしょうか?
レセプトにその旨コメントが必要でしょうか? またこの場合の慢透 算定は,血液透析を開始してから 3カ月経ってからの算定になるのでしょうか?」

導入時加算は,その後維持透析が必要となった時点から 1カ月となっており,ECUM が定期的に実施され、引き続き透析が定期的に実施された場合は最初のECUMからの算定になります。
慢透 算定についても同様に ECUM 開始後(導入後)3カ月経ってからです。この際、ECUMも透析として算定するのは了解されておりますし、導入期加算の請求は、導入年月日の記載が望ましいと考えます。
ECUMも透析時間に含めます。

5.「医療機器安全管理料の算定できる生命維持管理装置とはなにかを具体的に教えてほしい。
透析用監視装置や個人用透析装置は生命維持装置の中には入らないのでしょうか?」

保発に「生命維持管理装置とは、人工心肺装置及び補助循環装置,人工呼吸器、血液浄化装置(人工腎臓を除く)、除細動装置及び閉鎖式保育器をいう」とあり、 HD装置のほか、HDFおよび HF装置と自動腹膜灌流装置は対象となりません。

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