病名略語でレセプトチェックしよう

外来の紙カルテの作り方と準備

病院は患者情報を昔、本のように紙に書いていました。
その紙カルテの作り方をご紹介したいと思います。
病院によってさまざまですが、今回は外来編です。
カルテは医者が2号用紙に書いたり1号用紙に病名を書いたりする前に準備が必要です。

紙カルテの作り方は?

カルテホルダーのナンバー

まずは、カルテホルダーのナンバーをふります。
カルテホルダーについてくる見出し紙を使います。
カルテは下二桁でカルテラックにしまうので、下に桁をカラフルなナンバーシールを使い、その上をマジックで書きます。

カルテの見出しに見出し紙

カルテの見出しに見出し紙をつけます。
この見出し紙のおかげで、今の登録患者数が何人ぐらいなのかわかりますよね。

次はカルテの中身の準備

次はカルテの中身の準備です。
●1号用紙はカルテの表紙です。
患者情報などを記載します。
裏には病名を記載します。

●2号用紙がカルテ記載の部分です。
経過、指示に分かれていて、医者がSORPに従ってカルテ記載を書くのは経過、検査出しなどの指示は指示に記載します。

●青い用紙は、病院が発行する文書を糊づけして保存します。

●オレンジの用紙が、検査データなどを糊づけするところです。
その他、CT所見、エコー所見などの伝票はこの最後につづっていきます。

カルテをすぐ出せるようにカルテ落としする

外来の紙カルテの準備、終わり

紙カルテはカルテラックという棚に片付けます。このカルテラックへの直し方や、カルテ落としと言う作業も、効率よくカルテを出すためのことを考えた準備なのです。
外来は患者が着たらすぐ出せるようにする必要がありますので、病院によって違いますが、毎月毎月カルテ落としをします。

カルテ落としとは今月来なかった患者を、先月の棚にしまうことです。
管理の仕方も病院によってバラバラです。
今では電子カルテが普及しましたが、昔はカルテを片付けたり出したりする専用の事務が雇われたりするほど大変な仕事だったのです。
カルテは数が多くなってくると紛失も出てきます。
私の病院は患者IDと最終来院日で管理しています。
もし、適当な場所にしまってしまったら、上から順にすべて探さないといけないというわけです。
ルール通り使えば紛失することはまずありません。