病名略語でレセプトチェックしよう

優秀な医療事務になるため算定根拠を知る

私の医療事務の考え方で算定根拠という言葉があります。
この根拠と言うのは、私の上司がよくいう言葉で、なにか算定するには
その根拠がどこに書いてあるか。それがわかれば、根拠による算定をしてもいいということを言っています。

医療事務はこの根拠の違いで、人によって算定する点数が変わるのが特徴です。
私の職場は私を追い出そうとするような追い出し部屋に転勤になったわけで、
私を評価してくれる人は誰もいないのですが、
今日お昼ご飯を一緒に食べた薬局の上の方は、医療事務は人で病院の収入が変わるとおっしゃられて、
やはりわかる人にはわかってもらえるんだなと思いましたね。
毎日辛いので優しい言葉をかけてもらえるとうれしいです。

点数を算定するときの算定根拠を考えて見ましょう

さて、算定根拠とは、
膿瘍を切開したとき、皮膚切開術400点を算定できる。
その理由は診療報酬算定本の何ページに書いてあるからと理論付けることです。
その他にも、その医療行為が手技的にその点数で算定するしかないと言う事実を証明できるならば、
皮膚切開術で算定したので正しいと言えるでしょう。

では、問題ですが、
●膿瘍をピンク針で刺したとき何点で算定しますか?

皮膚切開術で算定しますか?
それはどこに書いていますか?

では、問題ですが、
●肋骨にひびが入っていたのでバストバンドしました。

 

胸部固定35点+胸部固定初回加算170点で算定しますか?
それはどこに書いてますか?

医療事務が置かれる実際の医療費の計算では、実は算定本に載っていないことがたくさんあります。
相手が人間で、生身の体ですから、何が起こるかわかりません。

私の解釈で問題の答えを書いてみたとすると、

●皮膚切開と言うのは、メスを使って十時切開するぐらいの切開の事をいい、
メスで皮膚を切除するという医療行為が手術ですから、
膨らんだ頂点の薄皮をピンク針で突くだけというのは、手術には当たらないでしょう。
おそらく非常に小さいおできのようなものでしょう
ですから、本に書いてあるわけではありませんが、
45点の創傷処置が妥当でしょう。
皮膚切開術は行った医療行為に対する過剰請求でしょう。

話はずれますが、ニキビ(面疱)圧迫して潰す点数、面皰圧出法49点というのもありますよ。

●2つめ、肋骨は骨折したとき、肋骨固定術500点と言う点数があります。本に載っています。
これは骨折したとき、肋骨の固定のための点数です。
胸部固定35点+胸部固定初回加算170点は巻くだけですから、
もし骨折の固定をすれば、肋骨固定術500点が正しいと言えます。
ですが、今回は肋骨にひびが入っているそうですが、不全骨折は固定が有効な処置と解釈できるので、
私ならば、肋骨固定術500点で算定するでしょう。

過剰請求は不正請求と紙一重、過小請求は医者の苦労損

こうしたことが山のようにあるわけですが、
医療事務とは、最大の点数を、患者には最小の負担で計算することが、優秀な証拠です。

ですから、行った医療行為に過剰な点数を算定することは不正行為であるし、
医者が行った医療行為に低い点数で請求することは、過小請求、いわゆる医者が苦労しただけで損です。

優秀な医療事務になるためには

医療行為を正しく、考えられる最も高い点数で算定し、(理由が証明できる解釈、医者の病名詳記)
患者には、患者が受けられる様々な保険制度を利用し、安く受診してもらう、
そして、安く受診できる方にはより高い算定点数で診療報酬を算定する。

病院が発展していく、売上げを上げていく、
私の考え方はこのような感じです。

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