病名略語でレセプトチェックしよう

医療事務 新人への入院担当向け資料

医療事務新人への入院担当向け説明・勉強・申し送り資料です。入院基本料算定のおさらい

国民皆保険について

国民皆保険(こくみんかいほけん)日本は、すべての国民が医療保険に加入させる制度のことです。
これにより、日本全国同じルールで3割負担なら総医療費の3割を患者負担、7割を保険に請求することができます。
保険に請求する手続きがレセプト請求です。
レセプトは保険医療機関である病院の義務です。
審査機関が有る以上、処分もあります。
ルールを守らず請求すると保険医療機関1ヶ月取り消し処分(保険証使えなくなる)や過去5年分4000万円返してくださいなどもあり得ます。

病院の請求書は一方通行

病院の請求書は一方通行です。
1回請求すると訂正できないルールです。
請求漏れ(ヒモ付ないから飛んでこなかった等も)・病名漏れは取り戻せません。
だからこそ、算定漏れがないようにします。

査定とは?

保険を悪用しないように過剰請求しないように知らないから適当に請求しないようにレセプトはチェックする審査機関を通ります。
そこでルールなど決めれた
医療行為が認められない減点、
審査機関が質問のため病院にレセプトを返す返戻
などがあります。

審査の例外について

入院時請求について

入院は
診療点数+食事料+雑費(おむつ浴衣、個室代など)=請求額

診療点数←限度額で上限有る
食事←限度額などで負担額変わる
診療雑費入力←紙伝票病棟から引き上げる

生活保護は入院になったらすぐ役所に入院します医療券とTEL
退院時は退院しますとTEL
生活保護は人工腎臓算定できない
人工腎臓のため更生医療の申請が必要
食事は生活保護

入院の保険登録は二箇所有りますについて

会計博士は
会計計算と入院料が別で保険証入れる所が有る
限度額を持ってくると二箇所いれないといけないし、外来もあれば外来も1つにまとめないといけない。
(1枚のレセプトが限度額有りと無しで二枚に別れると困るため)

入院でリハビリ開始→早期リハビリテーション加算と初期加算について

心臓150(心臓のみ治療開始日より) 運動150 廃用120 脳180

リハビリ開始ができるのは
発症日・術後・急性増悪日です。
発症日は何日以内などあります。(回復期参考)
例えば運動器は150日がリハビリ期限のため、
発症日・術後日・急性増悪日から150日以内の病名でしかリハビリできません。
※日数超え例外有ります。割愛します。後日記載予定。

入院でリハビリ開始の場合、
早期リハビリテーション加算 治療開始日から30日間
初期加算 治療開始日から14日間
   運動・脳リハ・心臓=発症、手術又は急性増悪から
   廃用=診断日から
が算定できます。

自動で飛んできますが、
廃用はなぜか発症日以外に『治療開始日』の入力が必要です。
『専用別コード有り』

入院起算日について

前医の入院期間の入力例
新規入院 入院履歴から追加ボタン
再入院 入院受付画面から再入院ボタン
他院の起算日引き継ぎ 新規入院で他院の入院期間など入れてから入院受付画面から再入院ボタン
ただ、再入院かどうかどこで判断したらいいか?

入院基本料は初診料算定日が入院開始日というわけではなくて入院起算日がある
入院レセの↓の方

初診であっても
他院からの病名引き継ぎ
何かの術後リハビリだったりだとかは
当院で初診を算定しても他院の起算日を引き継ぐ

それは自院であっても同じで
肺炎で退院後3〜6ヶ月また肺炎だったり
レスパイト入院で前回の病名引き継ぎだったりすると
前回の入院期間を引き継ぐことも有る
(通則5により急性増悪その他ヤムをえない場合は再入院日を起算日とできるというが現実的ではないらしい)
起算日を引き継ぐと
入院は14日以内や初回に算定できる加算があるが算定できなくなる。
入院栄養指導料は前回の起算日引き継ぎなので1回目入院でしていたら、起算日引き継ぐ再入院では算定できません。

入院中の他医療機関への受診について

原則不可
必要時入院料減算
他医受診機関へ何か説明文書を渡す必要が有る。
いつも東浦さんがしているやつです。
レセプトコメント必要項目あり

食事料について

食事料一般は1食460円(1日3食)
区分1は1食100円。
区分Uは210円で
長期入院 限度額は 食事料減算の制度がある
限度額適応期間に90日以上入院したら、役所に行って申請してもらえれば
限度額の長期入院(入院期間)に日付が入り、
1食160円になる。

退院時・死亡退院時の実費請求について

退院時には
オムツとかの実費の入力する
そして請求書出力

生活保護 オムツは役所請求

死亡退院時 必須
死亡診断書 5400円
死後処置 16200円 (お体を綺麗にする)
エンゼルセット 5400円 (自宅に帰る浴衣代やタオル、オムツ代等)
(まれにこれはいらないよという場合も有る)
生活保護の死後処置は即生活保護担当者と相談し支払い交渉と思われる。

外来にてCPA、当日死亡退院も入院で計算します。
実費請求があるのは同じです。

入院の調剤料について

入院の調剤料 前月から繰越
入院で薬が出たら調剤料1日につきが発生。7点
入院定期薬9/25に7日分でたら、そこから7日毎日算定でき、10/1まで調剤料が算定できる。自動入力
外用は1日分だけ。

入院基本料5は平均在院日数21日以内(平均在院日数に含める)

一般病棟入院基本料7〜2は現行の10:1相当。
・看護配置10:1以上
・看護師比率7割以上
・平均在院日数21日以内
・データ提出加算届け出

回復期リハビリテーション(特定入院料は平均在院日数に含めない)

脳血管・運動器 発症日手術急性増悪日から60日以内に入院する必要が有る
ただし、人工関節置き換え術は手術日から30日以内に入院する必要が有る
入院可能な期間は
脳血管リハビリ150日です 高次脳機能障害は+30日=180日まで入院可能
運動器リハビリ90日です

『上記日数以内に退院しないといけない。例外はない。』

地域包括ケア病棟(特定入院料は平均在院日数に含めない)

『病棟に入室した日から60日以内に退院しないといけない。例外はない。』

入院基本料90日超え

在院日数に数えるならそのまま入院基本料継続。
(入院している人はみんな重度でしょということらしい。)情報添付予定

入院基本料180日超え

・180日超えは特定入院料928点に全員なる
何日以上しますという同意書が必要。別途生活費1日1日1500円ぐらいかかる。

入院基本料180日超えでも基本料を継続して算定できる除外患者

J008等180日を超える期間通算対象入院料を算定している患者
(重度の肢体不自由者及び人工腎臓を実施している状態に有るもの。)
選択式コメント2つ
@選択肢コメント有り
別表1 項番62について
082010030イ〜42ワまで有り

A選択式コメント有り
障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準 H031118老健第102-2号
> 0820100244 障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)ランクB
0820100245 障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)ランクC

普通は精神・特定入院に転棟するから問題のある患者以外いないと。

医療事務向けレセプト算定技術へ戻る。

おすすめ

電子カルテからレセコンへのデータの紐づけができていない以外にも『見えない未収』があります
医療事務 新人への入院担当向け資料
医療事務1年目:輸血の計算方法
医療事務1年目:ギプス算定の種類
医療事務1年目:一連の解釈
新任の整形外科医の算定漏れが多い:SAB注射の算定