病名略語でレセプトチェックしよう

病院での交通事故、自賠でよく間違うレセプト計算例

私は救急告知していない療養型病院で働いていますが、
救急病院のレセを見たときに算定漏れしていたので、交通事故の算定漏れについて書きます。
交通事故は大抵単価の2倍以上なので算定漏れは病院の経営にも響きます。

例えば、2倍で腹部エコー1件算定漏れで10600円です。
10人算定漏れすれば、10万円以上です。
患者の来院時間を医療事務が間違うケースも少なくはありません。
以下はすべて現役医療事務が間違っていた例です。

そもそも交通事故が自由診療となり、診療単価×倍数になる理由

私が見る救急病院のレセの交通事故単価は2倍です。
2倍とは、保険診療で計算する診療点数早見表の単価点数の2倍で算定することです。
なぜならば、交通事故診療は訴訟などのリスクを伴うからです。
患者が法的に訴えることに協力しないといけない場合もあるし、病院が訴えられることもある。
交通事故で運ばれる患者は、大抵重症か、被害者意識を持ちすぎた方で、病院として対応が患者よりも2倍以上大変なのです。
病院は断りたいぐらい。

ですが、受け入れる。そのリスクを金額で設定しているわけです。
交通事故の自由診療は病院側が倍数を決めていいことになっていて、1倍〜8倍まであります。
健保一括がある理由は?>メディコムで健保一括の明細書発行方法
(確か保険会社に請求できるのは8倍までだったと思います。保険診療実費の8倍を請求はさすがにかわいそうですよね。)

FAST陰性

腹部などを殴打、特に交通事故などではハンドル打撲が主な原因。
FASTと書いている場合は、迅速腹部超音波診断を行っているので腹部エコー530点を算定しましょう。
病名は腹腔内臓器損傷の疑いです

自由診療なので算定解釈外の解釈で算定しましょう

交通事故の場合、処置していなくても時間外であれば、時間外加算を算定するものだと私は考えています。
なぜならば、診療点数早見表には処置をするような緊急を要する場合と考えてありますが、
交通事故ではどこを打撲したかわからないし、診断書を記載するためにも迅速な現在の診断が必要だからです。
私の経験上、交通事故時違う病気を発症していたため、それに後から気付き、保険会社対応が大変難しいことになったこともあります。

ポリネック頚部を巻く青いネックガード

ポリネックを首につけてあげたら
頚部固定帯初回170点、処置35点算定しましょう。
これは、ポリネックの材料代です。(確か1個800円〜1000円ぐらいだった気がします)
装具系は、肘の装具、採寸の義肢装具採寸の算定方法を参考にしてください。

患者来院時間を間違わないようにしましょう

例えば21:57に受付し、22:05に救急車が病院に到着すれば、特例ではなく深夜ですので注意しましょう。

ギプス算定も注意しましょう、ギプスを取った日時も重要

ライトスプリント(水を浸して硬くする包帯)ギプスで算定しましょう。
創傷処置+ギプスで算定するため、時間外加算算定可能になります。

ナート、創部を縫うことは、一手術野につき、ひとつ算定できます。

さらにナートは創傷処理を必ず算定しましょう。手術なので点数は大きいです。
手術は一手術野に対して1つ算定できます。(骨折の処置なども同じく)
一手術野とは、1回のメスの切開で届く範囲ぐらいの広さです。
(創傷処置は合計の広さです)

つまり、右肘、右膝、前額部であれば、3回創傷処理を算定できます。
カルテに、骨露出、骨軟部組織が見える、筋肉に達するなどを書いている時は、割り増しで算定できます。

肋骨骨折、鎖骨骨折にバストバンドは骨折固定で算定

肋骨骨折、鎖骨骨折にバストバンド固定は、胸部固定帯ではないです。
骨折固定術で算定しましょう。
腰椎圧迫骨折は、非観血的的固定術で算定します。

交通事故、自賠は単価が高いのでできるだけ多く算定しましょうね。
保険会社の方も是非参考にしていただければと思います。