病名略語でレセプトチェックしよう

失敗やミスでも手術の術点は算定できるが検査はダメ

医療費と言うのは、医療行為の診療報酬の点数で定められていて、どういった手術は何点か決められています。
ですが病院側は、手術は失敗してもミスしても算定できます。
医療事務の私が医療ミスや失敗を病院はどう請求しているのかを説明します。

よく、医療の現場で手術した後、1ヵ月後思わしくない結果になった場合、その手術は意味が無かったもしくはミスの可能性があるわけですが、病院は手術をしたその月には医療費の計算が終わっているので、手術点数を算定することになります。

手術と言うのは、医者が計画を立てて考えて患者のために成功する確率を100%に近づけて行うので、それが失敗だろうとミスだろうと医療費は算定できます。もし算定しなかった場合は、算定できるのにしなかった、
病院が患者のためにサービスしてあげた、もしくは故意に無料にしてあげたと言うことです。

様々な現状の場合により、動いているのは現場なのでその状況よって違います。
大きい手術の場合、それに至るまでの低い術点を準じることになります。

例えば、以下の医療行為で説明します

顎が外れて顎関節整復術をやったがうまくいかなくて、病院で患者が自分で嵌めれたとしても、
額関節整復術は算定できます。(470点ぐらいだったのでたした金額ではないが)

骨折で、骨折の整復をして、その結果、数日経って思うような結果が得られなかった
結果が得られなかったのですが、整復の術点は算定できます。
再度同じ部分の骨折を整復する点数も算定できます。

縫合などの点数で、外傷を緊急で縫合するかわからない場合、結局縫合しなかった場合は縫合の点数は算定できません
緊急の処置は未来の事で予測できない事なので適切な医療行為を点数化します。

経過がわからない癌などで、癌を取ろうとしたが、難しくて取れない、
進行しすぎてとっても意味が無くて、あけて閉めた場合は、癌を取る術点ではなく試験開腹などの低い点数で
その行為までの医療行為に適した低い点数に準じて算定します。
これは医療事務の知識がどうたらではないですね。

医療行為の点数が無い場合は医療行為に近い点数を準じて算定し、請求先に詳しい記録を開示することで適切な請求と認めてもらう

ちなみに、診療報酬、レセプトでは、病状詳記という実際の医療行為を詳しく記載することで、病院はこの算定点数で算定しますと言う根拠を、請求先に示すことが出来ます。それを適正と思えば、基金などは支払いするわけです。

検査を失敗したときは医療費は算定できません。

ちなみに、検査を失敗した場合は医療費は算定できないのが普通です。
CTなどで患者のせいで動いて綺麗に算定できなかったと言うのは例外ですが、
何らかの原因で検査をミスした場合は医療費は算定できません。

医療行為は多様化していて、点数を拾う医療事務によって医療費が変わることがある。

医療事務でも算定根拠の違いで患者への請求金額も変わります。
医療行為はできるだけ高い点数で算定しないと、わからないで、知らないで、低い点数で算定していると病院の医者の看護師の働き損というわけです。

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