病名略語でレセプトチェックしよう

大腸癌、胃癌の内視鏡検査健診が保険適応になる場合の算定

胃カメラ大腸カメラの保険適応の計算方法のおさらい

大腸癌健診や胃癌健診(企業健診や職員健診もある?)で内視鏡検査をしますが、
それが保険適応になる場合があります。
それは、その健診のサービスに含まれていないことをしたときです。
上部消化器なら、ヘリコバクターピロリ菌検査をしたときや、下部消化器それぞれ病理を提出したとき、
ポリープ切除術などの手術を行った場合です。

病院に何十年と医事で携わっているトップでも知らない人がいるので書いておきました。
言い換えると、何十年も査定されずに通るということなんですね。
私が勤める病院の医事課では以下の解釈がすべて間違っているという…
つまり、すべて逆を行っていると言うことです。

●病院の医療請求に実費材料を請求できるのは、診療点数本の材料のところに乗っているやつだけなので、

検査時の穴あきパンツや大腸検査前キット(コップやアクリル容器)など代金は病院請求に混ぜてはいけない。
(売店で買ってもらうなど医事で請求しない仕組みを作る必要がある。)

●健診の大腸がん検査前の下痢薬は保険請求できない。

(もちろん大腸検査を保険請求しないから。そもそも健診に下剤が入ってない意味がわからない。)
マグコロール、ピコスルファートナトリウム(ラキソベロン)

●健診には診察料が含まれると仮定しなければならない。

P37の初診料算定の原則の(3)(4)参照

●健診を受けた後、その症状で来た場合は初診料算定できない。

主病名、主訴は何をレセプトに書くべきかはっきりしています。

●診察料は1来院に付き、1回しか算定できない。

(健診を受けたら、ついで受診については健診で初診料もしくは再診を算定しているので医事では診療料を算定できない)

●健診胃カメラで病理は、病理代だけしか算定できない。

(再診料、検査代は健診に含まれるため算定できない、ポリペクなどは手技が違うから手技ごと算定できる)

●内視鏡で行ったヘリコバクターピロリ菌の検査は、内視鏡生理検査310点算定可能

解釈はヘリコバクターピロリ検査は、内視鏡による生検組織を必要とする侵襲的検査であるため。
内視鏡を必要としない非侵襲的検査(血清・尿中 抗体検査、便中抗原検査、尿素呼気試験)がある。
どちらも、胃潰瘍、十二指腸潰瘍や、慢性萎縮性胃炎の場合しか算定できません

●病理と内視鏡整理検査と部位の兼ね合いも忘れずに。知らないほうもどうかと思いますが。

説明が足りませんが、参照:大腸内視鏡、胃内視鏡の算定方法

まとめ、病院は患者数を増やして検査数をふやしてなんぼ

病院は患者数を増やさなければならないんだから、
病院も商売なので健診の為に当院を利用してくれた方を 優遇するという感じ。
総合病院だと初診料に特定療養費など多くお金がかかるが、
健診に来て 何かあった方もできるだけ特定療養費とらないようにするのがベストだと考える。
(特定療養費は、診療点数を保険請求するわけが無いので、病院の良心で算定する算定しないを判断していいと考える。)

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